भरपाईको नमूना

विस्फोटक पदार्थ बिक्रेताको नाम …………………………
ठेगाना र इजाजतपत्रको प्रकार र नं. ………………………………
ग्राहकको नाम, ठेगाना र
इजाजतपत्रको प्रकार र नं. …………………….
ग्राहकले बिक्रेतासंग खरीद गरेको विस्फोटक पदार्थको
किसिम विवरण परिमाण
१.
२.
३.
४.
५.
मिति बिक्रेताको सही ग्राहकको सही